重庆生育登记服务表孩.DOC 2页

36 - 重庆市生育登记服务表（ 孩） （申请□ 代办□ 补办□ 补打□） 女方姓名 联系电话 身份证号码 户籍地 现居住地 婚姻状况 初婚□ 再婚□ 子女情况 姓名： 孩次： 男方姓名 联系电话 身份证号码 户籍地 现居住地 婚姻状况 初婚□ 再婚□ 子女情况 姓名： 孩次： 目前孕育情况 □未怀孕 □已怀孕（ 周） □已分娩（补办） 登记承诺：我们夫妻自愿进行生育登记，保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，愿意承担相应法律责任。 双方签名或盖章（手印） 年 月 日 委托代办（代办人填写）：受 、 夫妻委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。 代办人（签字）： 身份证号码：